个人史新冠怎么写病历
个人史新冠病历书写指南
一、病历基本信息
患者姓名：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
身份证号：[身份证号]
联系方式：[手机号码]
就诊日期：[就诊日期]
二、主诉
发病时间：[具体日期]
主要症状：[如发热、咳嗽、乏力等]
症状持续时间：[具体天数]
症状加重或缓解情况：[详细描述]
三、现病史
接触史：[是否有新冠病毒感染者接触史，包括时间、地点、接触方式等]
旅行史：[近期是否去过疫情高发地区]
职业暴露史：[是否从事可能接触新冠病毒的工作]
症状发展过程：[详细描述从发病到就诊期间的症状变化]
就医经过：[之前是否就诊过，就诊医院及诊断结果]
四、既往史
基础疾病：[如有，列出具体疾病名称及治疗情况]
手术史：[如有，列出具体手术名称及时间]
药物过敏史：[如有，列出具体药物及过敏反应]
五、个人史
生活习惯：[饮食、睡眠、运动等]
职业：[工作性质及工作环境]
吸烟史：[吸烟量及时间]
饮酒史：[饮酒量及时间]
其他：[如有其他特殊情况，如宠物接触史等]
六、体格检查
生命体征：[体温、脉搏、呼吸、血压]
一般情况：[发育、营养、意识状态等]
皮肤黏膜：[色泽、温度、湿度、弹性等]
五官：[视力、听力、鼻腔、口腔等]
胸部：[呼吸音、啰音、杂音等]
腹部：[压痛、反跳痛、移动性浊音等]
神经系统：[意识、肌力、感觉、反射等]
七、辅助检查
血常规：[白细胞计数、中性粒细胞百分比等]
影像学检查：[胸部CT、MRI等]
病毒核酸检测：[新冠病毒核酸检测结果]
八、诊断
初步诊断：[根据症状、体征、检查结果初步诊断]
鉴别诊断：[与其他可能引起相似症状的疾病进行鉴别]
九、治疗方案
一般治疗：[休息、营养、水分补充等]
药物治疗：[抗病毒药物、抗生素等]
其他治疗：[氧疗、营养支持等]
十、出院医嘱
继续观察指标：[体温、呼吸、血压等]
药物服用：[具体药物名称、剂量、用法等]
复查时间：[下次复查时间及地点]
相关问答
- 问：新冠病毒感染后，病历中需要记录哪些内容？
答：病历中需要记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和出院医嘱等内容。
- 问：新冠病毒感染后，病历中是否需要记录接触史？
答：是的，需要记录患者是否有新冠病毒感染者接触史，包括时间、地点、接触方式等。
- 问：新冠病毒感染后，病历中是否需要记录旅行史？
答：是的，需要记录患者近期是否去过疫情高发地区。
- 问：新冠病毒感染后，病历中是否需要记录职业暴露史？
答：是的，需要记录患者是否从事可能接触新冠病毒的工作。
- 问：新冠病毒感染后，病历中是否需要记录基础疾病？
答：是的，需要记录患者是否有基础疾病，如有，列出具体疾病名称及治疗情况。
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